Leistungskatalog

BSG: Krankenkassen müssen Kosten für Kopforthese nicht erstatten

Leistungen von Krankenkassen führen immer wieder zu Streitigkeiten. Vorliegend ging es um die Kosten für einen speziell angefertigten Helm, für einen Säugling mit asymmetrischem Schädel. In vier Parallelverfahren hat sich kürzlich das Bundessozialgericht dazu geäußert.

Bei den verfahrensgegenständlichen Therapien erhalten die Säuglinge einen Helm aus leichtem Kunststoff mit spezieller Innenpolsterung. Dieser Helm wird nach einem 3D-Modell des Kinderkopfes hergestellt. Im Verlauf der Behandlung wird die Innenpolsterung des Helms immer wieder beschliffen und angepasst. Auf diese Weise soll das Wachstum in die richtige Richtung gelenkt und die Symmetrie des Kopfes gefördert werden. Ebenso soll dies Therapie und Spätschäden vorbeugen.

Krankenkassen: Kopforthesenbehandlung nicht im Leistungskatalog

Die Krankenkassen hatten die Anträge auf Kostenübernahme abgelehnt. Nach Auffassung der Kassen sind Kopforthesenbehandlungen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Diese seien nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen vorgesehen und deren Nutzen wäre wissenschaftlich nicht belegt.

Im Wortlaut: § 135 SGB V

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über  1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, (...)

BSG: Keine positive Bewertung des gemeinsamen Bundesausschusses

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts gab den Krankenkassen Recht. Zwar sprach der Senat schweren Formen der Schädelasymmetrie nicht von vornherein jeden Krankheitswert ab. Im Weiteren stützte sich der Senat auf folgende fünf tragende Gründe:

• Neue Behandlungsmehode: Die Kopforthese, so der Senat, sei untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden. Diese ziele darauf, das Wachstum eines Säuglingskopfes mithilfe eines Helms in eine symmetrische Kopfform zu bringen. 

• Keine positive Bewertung des Bundesausschusses: Für diese Methode gebe es keine erforderliche positive Bewertung des dafür zuständigen Gemeinsamen Bundesausschusses. 

• Keine lebensbedrohliche Erkrankung: Auch Ausnahmefälle der Behandlung einer lebensbedrohlichen Erkrankung, eines Seltenheitsfalls oder eines Systemversagens nahm das BSG nicht an.

• Alternativen vorhanden: Darüber hinaus, so der Senat weiter, würde es als Alternative die herkömmlich angewandte Lagerungs- und Physiotherapie geben.

• Keine Verursachung anderer schwerwiegende Erkrankungen: Auch Anhaltspunkte dafür, dass unbehandelte Schädelasymmetrien andere schwerwiegende Erkrankungen verursachen könnten, gibt es nach Meinung des BSG nicht.

Standpunkt  - Assessor jur. Bernd Preiß ESV Redaktion Recht

Dass man dies auch anders sehen kann, zeigt eine Entscheidung des Sozialgerichts (SG) München: Die Münchner Richter hatten die Krankenkasse dazu verpflichtet, die Kosten für eine Kopforthese zu übernehmen. Der Standardantwort der Krankenkassen entgegneten die Münchner Richter, dass die Kopforthese keine neue Behandlungsmethode nach § 135 SGB V ist, sondern ein Hilfsmittel nach § 33 SGB V. Dies sehe die medizinische Wissenschaft für die Behandlung von Kopfasymmetrien vor. Hierzu meinte das Gericht, dass es für die Entwicklung von Kindern her geboten sei, den Kindern die bestmögliche medizinische Versorgung zugutekommen zu lassen, die es in Deutschland möglich ist (AZ: SG München, Az.: S 2 KR 195/13, Rechtstipp auf Anwälte.de vom 08.07.2013)

Hat die Krankenkasse erst nach Drei-Wochen-Frist entschieden?

In einem der Fälle führte die Revision zum BSG zur Zurückverweisung an das betreffende Landessozialgericht.

Hier ging es darum, ob der Kläger die Kopforthese erst nach fruchtlosem Ablauf der Drei-Wochen-Frist nach § 13 Absatz 3a SGB V selbst beschafft hat. Nach dieser Vorschrift hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Dies muss das Landessozialgericht nun ermitteln. 

Im Wortlaut: § 13 Absatz 3a Sozialgesetzbuch - SGB V

(3a) (Satz 1) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. (...)  (Satz 6) Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. (Satz 7) Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

Quelle: PM des BSG vom 12.05.2017 zu vier Entscheidungen vom 11.05.2017 – AZ: B 3 KR 17/16 R - B 3 KR 6/16 R - B 3 KR 1/16 R - B 3 KR 30/15 R

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(ESV bp)

Programmbereich: Sozialrecht und Sozialversicherung