Die Ärzte wollten der medikamentenabhängigen Klägerin keine Schlaftabletten mehr verschreiben (Foto: methaphum / stock.adobe.com)
Medikamentensucht
LSG Niedersachsen-Bremen lehnt Beteiligung der gesetzlichen Krankenkasse an den Kosten für Entwöhnung in Privatklinik ab
ESV-Redaktion Recht
06.08.2024
Muss sich eine gesetzliche Krankenversicherung (gKV) an den Kosten für die Entwöhnungsbehandlung ihrer versicherten Person in einer Privatklinik beteiligen? Hierzu hat sich das LSG Niedersachsen-Bremen aktuell geäußert.
Klägerin in dem Streitfall war eine 66-jährige Frau aus der Region Hannover, die schon jahrelang medikamentenabhängig war. Nachdem die Ärzte ihr keine Schlafmittel mehr verschreiben wollten, bezog sie hochdosierte Präparate – die in Deutschland nicht zugelassen sind – über das Internet. Als der Zoll zufällig dahinterkam, leitete die Behörde strafrechtliche Ermittlungen gegen die Frau ein. Erst hierdurch erfuhr auch ihre Familie von der Abhängigkeit der Klägerin.
Daraufhin beantragte der Ehemann bei der gesetzlichen Krankenkasse die Kostenbeteiligung für eine vollstationäre Behandlung. Diese sollte jedoch in einer privaten Fachklinik stattfinden, bei einem Tagessatz von 650 EUR.
Krankenversicherung: Ortsnahe Versorgung in Hannover oder Hildesheim möglich
Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Ihre Begründung: Die gewählte Klinik hat keinen Versorgungsvertrag mit der Kasse. Zudem wäre eine ortsnahe Versorgung in zugelassenen Klinken in Hannover oder Hildesheim möglich. Darüber hinaus empfahl die Kasse der Klägerin zunächst eine ambulante psychotherapeutische und fachpsychiatrische Behandlung.
Klägerin: Lange Wartezeiten in ortsnahen Kliniken
Dem entgegnete die Klägerin, dass geeignete Kliniken in ihrer Umgebung lange Wartezeiten hätten. Außerdem wäre eine ambulante Behandlung nicht ausreichend. Auch Ihre Fachärztin habe eine stationäre Behandlung zur Entgiftung empfohlen, weil sie einen ambulanten Entzug für zu riskant hielt. Die Sache landete schließlich vor dem LSG Niedersachsen-Bremen.
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LSG Niedersachsen-Bremen: Kein Anspruch auf Kostenbeteiligung
Auch vor dem LSG hatte die Klägerin keinen Erfolg. Nach Auffassung des Gerchts hat die Klägerin keinen Anspruch auf Kostenbesteiligung, wenn sie sich von vornherein auf eine bestimmte Behandlung in einer Klinik festlegt, die nicht zugelassen ist. Die weiteren Überlegungen des LSG:
- Vorzeitige Festlegung auf Privatklinik: Ihre Festlegung auf eine Privatklink nahm das LSG auch deshalb an, weil die Klägerin ihren Antrag über ihren Ehemann ausdrücklich auf diese Klinik ausgerichtet hatte und schon einen Termin zur stationären Aufnahme einplante, ohne die Antworten der zugelassenen Kliniken abzuwarten.
- Klägerin schloss zudem ambulante Therapie aus: Auch eine ambulante Psychotherapie oder eine Suchtberatung schloss die Klägerin von vorherein aus, obwohl der Medizinischen Dienst (MD) ihr dies empfohlen hatte.Quelle: PM des LSG Niedersachsen-Bremen vom 05.08.2024 zum Beschluss vom 29.07.2024 – L 16 KR 582/22
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(ESV/bp)
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